前不久（文章发表于2011年8月16日，当时的新闻背景可见“志愿者捐献骨髓临时反悔致患者手术中断”，编辑注），昆明一起骨髓捐献者反悔事件在媒体上受到多方关注，媒体报道中称她的反悔“恐加速患者死亡”，一时间舆论压力极大。
骨髓捐献者临时反悔，并不是第一次，但这起事件的不同之处在于以下两个方面。一方面，捐献者本来同意捐赠，可是在捐了100毫升左右干细胞悬液时， 由于医院的采血机器出现故障，导致捐献过程中断。因为捐献量没有达到患者所需，医院想要再次采集，这时捐献者出于家庭压力以及对医院的不信任，拒绝继续捐 献；另一方面，由于捐献者起初同意捐献，因此患者已经进行了移植前的预处理，健康状况极度脆弱，得不到足量的捐献，恐怕会面临生命危险[1]。
难道骨髓捐赠真的答应了就不能回头，捐赠者真的必须承受那么大的压力吗？
捐献者拒捐，会加速受捐者病情恶化？
目前，临床应用最广泛的骨髓移植手术是“清髓性骨髓移植”。顾名思义，在移植之前，受捐者要接受大剂量化疗和/或放疗及免疫抑制预处理，清除体内的 肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制（将“坏”细胞扫地出门），然后才能把捐献者的造血干细胞移植给受捐者（将“好”细胞请进门），重建正常造血和免疫 系统。此方法对受捐者的健康打击是非常大的——在原有造血系统、免疫系统被摧毁而新的系统尚未建立时，患者对外界抵抗力极弱，稍有不慎就可能因为一次小小 的感染而丧命，所以在这期间他们要住在无菌病房，依靠医疗干预来维持生命。如果捐献者在此时突然反悔，受捐者确实面临致命的危险。
遇到这种情况，如果有其他备选的捐献者，医院会在最短的时间内联系备选捐献者，争取其同意并尽快进行移植手术以挽救病人生命。如果没有备选的捐献 者，患者只能住在无菌病房，在对症治疗（抗感染、补充相应血液成分等）的基础上，应用各类造血生长因子、细胞集落因子等促进造血、免疫功能的恢复。同时医 院会继续寻找捐献者。只是对本身已患重病的受捐者而言，能否熬过这一关，是要打一个巨大的问号的。
不过，在昆明事例中，捐献者已经捐了100毫升左右干细胞悬液，虽然100毫升尚未达到患者所需，但并非少到不能移植，事实上这100毫升造血干细胞悬液已经移植到病人体内，现在只能静观此次移植是否成功。
根据美国国家骨髓捐赠计划（National Marrow Donor Program）的资料，在移植后的一个月内，医院要不断通过血液检查监测受捐者各种血细胞的数量。一般移植后20天左右，白细胞就能够成功植入并大量分 裂分化[2]。除此以外，红细胞、血小板的数量也需要进行常规监测，并根据实际情况予以输入红细胞、血小板等。如果植入成功，那么新的免疫、造血体系就能 够被构建起来，病人的病情亦能够逐渐恢复。
因此，媒体在最初的报道中就称捐献者拒捐“恐加速患者死亡”并不客观。
捐多少“骨髓”才够？
在昆明事例的媒体报道中，捐献者称医院之前告知她捐献100毫升左右，捐献当天却又说要看病人情况[1]，这种做法也间接导致了她后面的拒捐。那捐献者需要捐献多少造血干细胞到底是怎么确定的？什么时候才能确定？《比利时国家骨髓捐献标准操作手册》要求，捐献者所捐献的骨髓有核细胞数量（校正后）需超过2×10 8 个/千克体重（患者体重）并满足移植中心的剂量要求[3]。除了有核细胞之外，CD34+细胞数量及CD3+细胞数量也用以检测捐献者所提供的造血干细胞 是否能满足患者的要求。
一般情况下，在连续皮下注射动员药物4天后，捐献者将在第5天进行外周血（外周血是指除肝、脾、骨髓及淋巴系统的血液以外的循环系统里的血液）干细 胞的分离收集操作；如果第5天采集细胞数量不够，那么捐献者就再次注射一针动员药，并在第6天继续采集细胞[3]（这里要注意：“连续”两天采集外周血造 血干细胞在一些国家的规定中属于“同一次”捐献[4]）。
根据我国卫生部发布的《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》的规定，造血干细胞悬液的采集量为50-200毫升/人/次，采集次数不得超过2次，每次循环处理血量不能多于15000毫升，而且如果CD34＋达到2×106 /千克（患者体重）或有核细胞数达到5×108 /千克（患者体重）时，停止采集[5]。由此也可以看出，我国是允许在未采集到足够数量的造血干细胞时，进行第二次采集的。
也就是说，在捐献前医院能够确定受捐者需要多少造血干细胞，但当天是否能采集到足够的数量，并不能十分确定。如果当天捐献没能采集到足够数量的造血干细胞，那么就需要进行补充采集。这在国内外都是允许的。
不过另一方面，我国《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》在“其他管理要求”中明确规定造血干细胞采集医疗机构要有“完善的质量保障体系”[5]。 而昆明事例却是因为医院的仪器出了故障，未能完成造血干细胞的采集工作。在这种情况下，舆论的压力全都指向捐献者，对捐献者而言是不公平的。
捐献者拒捐并非我国独有
捐赠骨髓对于捐献者而言并非是一个“轻松”的决定，不要说第2次捐献，实际上第1次捐献对捐献者而言已经是两难的抉择。在患者的生命健康与捐献者自身承受的巨大压力之间做出选择绝非易事。全世界范围内，骨髓捐献志愿者最终“临阵脱逃”的概率都非常高，尽管国内有些媒体报道国内拒捐率约20%左右，但实际上美国媒体报道全美的拒捐率高达近50%[6]，而日本学者统计亚洲志愿者中也有约60%都最终拒绝捐献，这其中的主要因素就是家庭压力[7]。
美国曾报道一名女性患者因为4名配型成功的捐献者都拒绝捐献而最终死亡[6]。拒捐甚至也会发生在亲生兄妹之中[8]。就我国而言，捐献者临时反悔的情况也绝不是第一次发生，早在2006年，就有捐献者因临时反悔被患者告上法庭的案例。
尽管多数媒体对于最终拒捐的捐献者都持以批评的态度，甚至使用捐献者将患者“宣判死亡”这样的措辞[1]。但实际上我们应当看到，在有关捐献的政策制订上是希望能够“保护”捐献者的——比如，保护他们自由选择的权利。
捐献者何时可以拒捐？
保证捐献的“自愿”一直都是造血干细胞移植遵循的原则。对于捐献者是否有权拒绝捐献，以及什么时候可以拒绝的问题，美国国家骨髓捐献计划在其网页上 如此回答：你有权在任何时候决定你是否捐献，骨髓捐献永远是自愿的[9]。世界骨髓捐献组织也称“捐献者在‘任何时候’都可以退出”；“捐献者在被告知需 要进行再次（多次）捐献时，患者有权拒绝捐献而不受到外部影响（must be free to decline）” [10]。不过，由于干细胞移植的特殊性——“清髓”之后受捐者的免疫造血系统被摧毁，因此如果捐献者在患者清髓后选择拒捐，必然会给患者带来巨大打击，使其“雪上加霜”。
为了尽可能减少拒捐对患者造成的巨大生理、心理上的打击，亚洲骨髓配对组织（Asians for Miracle Marrow Matches）建议捐献者“如果拒捐一定要尽早告诉有关人员”，并且在捐赠当天不能拒绝。我国也普遍要求捐献者在患者开始清髓之后就不可拒捐。
这些建议尽管看上去影响了捐献者的“自愿”，但这确实能为患者的生命带来更多保障。不过，这些要求与建议并不是强制的，在实际操作过程中，如果捐献者确实反悔，医疗机构也不能强制要求捐献。
总而言之，在造血干细胞移植过程中，恐怕谁都有无限的难处，谁都希望被理解，被聆听。国外的经验告诉我们，在移植过程中，不仅要对患者的健康予以监 测，也要对捐献者给予更多的关怀（包括心理和生理两个方面）[11]，不是关怀一天、一个月，而是要更长久，绝不能因为“战争”（移植）的结束而忘记我们 的英雄。
了解更多：骨髓捐献是要抽取骨髓吗？骨髓是从脊髓里抽取吗？外周血造血干细胞如何捐献？骨髓捐献有损捐献者健康吗？一次捐献，终生负责？⋯⋯想知道更多有关骨髓移植知识，请移步《解惑：骨髓捐献5大担忧》
解惑：骨髓捐献5大担忧
1. 骨髓捐献是要抽取骨髓吗？
虽然“骨髓移植”一说深入人心，但专业的叫法应该是“造血干细胞移植”。也就是说，捐献骨髓真正捐献的是造血干细胞。造血干细胞是具有自我更新能力，并且能分化为各种血细胞的前体细胞，最终生成红细胞、白细胞、血小板等血细胞成分。
骨髓存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔和扁平骨（如髂骨）的稀松骨质间的网眼中，是一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。人体骨髓量与体重等因素相关，成年人骨髓量一般为3千克左右。
因为人体绝大部分的造血干细胞是分布在较大骨骼腔隙中的红骨髓（刚出生时，骨骼腔内都是红骨髓，随着年龄增长，骨骼内脂肪增多，即为黄骨髓；红骨髓 造血功能活跃，而黄骨髓只是保有造血功能潜质），所以早期是采用抽取骨髓的办法来获取造血干细胞，不过这是较早前受技术所限而采取的办法，现在已经较少采 用了。
目前临床进行的造血干细胞移植包括骨髓移植、外周血造血干细胞移植和脐带血移植。
2. 骨髓是从脊髓里抽取吗？
很多人在想象中认为，“骨髓移植是要在捐献者的脊髓中抽取骨髓”。但实际上这种想法有两个错误：首先，尽管都是名为“髓”，但脊髓是中枢神经的一部分，其组成乃无数的神经（彷如身体的中枢电缆线），而绝非“骨髓”，跟造血干细胞更没有关系。其次，临床上抽取骨髓的部位并非脊髓，甚至都不是脊柱。在真正的“骨髓”捐献过程中，捐献者捐献时需要被麻醉，医生用针刺入其髂骨（髂前上棘和/或髂后上棘）抽取一定量的骨髓用以移植。
【医生抽取髂骨处骨髓示意图】
3. 外周血造血干细胞如何捐献？
除了红骨髓中蕴含大量的造血干细胞以外，人体还有不少地方亦含有造血干细胞，例如外周血。外周血造血干细胞移植目前在临床应用最为广泛，我们通常所 说的“骨髓移植”实际上大多都是“外周血造血干细胞移植”[1]。无关供者（unrelated donor）捐献时大多采用外周血造血干细胞移植，仅在外周血采集干细胞不足或某些亲属捐献病例中才会联合“骨髓移植”方法。外周血造血干细胞移植时，是将捐献血液抽出后流经细胞分离机，在把干细胞挑出来后，再将血液输回捐献者体内。这种方法能够避免骨髓穿刺带来的痛苦，使得移植对捐献者的影响降到最低。另外这一过程无需麻醉，和献血很像。
【志愿者正在捐献外周血中的造血干细胞】
目前临床上应用的动员药物是重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），它能刺激粒细胞系造血，促进髓系造血祖细胞的增殖、分化和成熟，调节中性粒细胞的增殖、分化和成熟，并促使造血干细胞和中性粒细胞释放至血流，增加其在外周的数量[2]。
一般情况下，在连续皮下注射动员药物4天后，捐献者将在第5天进行外周血干细胞的分离收集操作；如果第5天采集细胞数量不够，那么捐献者就再次注射 一针动员药，并在第6天继续采集细胞[3]（这里要注意：“连续”两天采集外周血造血干细胞在一些国家的规定中属于“同一次”捐献[4]）。
我国的捐献程序与国外类似，先以5微克/千克（体重）/日的量应用4-6天的动员剂，然后就可以开始分离收集外周血中的干细胞了[5]。
另外，刚出生婴儿脐带血中也含有造血干细胞，只是数量相对较少，因此多用于儿童造血干细胞移植。
4. 骨髓捐献有损捐献者健康吗？
人体内的造血干细胞具有很强的再生能力。失血或捐献造血干细胞后，可刺激骨髓加速造血，1-2周内，血液中的各种血细胞可恢复到原来水平[6]。由于动员药物的作用，捐献者大多会有一些药物带来的短期不适感受。近八成的捐献者在用药后会出现轻中度的骨痛，但用普通止痛药大多能够有效缓解疼痛 [7]；其他诸如过敏反应、脾损伤、咳血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）乃至死亡等副作用尽管在临床上亦有报道，但对于健康的骨髓捐献者而言十分罕见 [2][8]。
除了上述明确与药物有关的副反应之外，捐献后有1/4的捐献者会有较明显的头痛、恶心等症状，其中女性捐献者发生率更高[7]。
另外在采集外周血干细胞时，会使用外周血细胞分离机将造血干细胞分离出来，而把红细胞、血小板等成分回输到捐献者体内。在此过程中，捐献者可能会出 现一过性的低钙血症、手足麻木、一过性的血红蛋白、血小板下降，偶有捐献者出现心悸、胸闷等表现。但这些症状大多都能自行或在药物辅助下恢复。大多数捐献 者在骨髓捐献后两天内即可回复正常作息[1]并在捐献后第二天就能出院回家[9]。
值得注意的是，以上副反应都是短期、暂时的。在长期随访研究中并未观察到干细胞捐献对捐献者存在任何长期的不良作用，捐献者的癌症发生率、心血管事件发生率与正常人无异[7][10]。
5. 一次捐献，终生负责？
很多人就会产生这样的顾虑：如果骨髓配型成功，是否意味着一辈子都要对病人负责？实际情况并非如此，各国对再次（多次）骨髓捐献都制订了较为严格的标准。挪威就规定首次捐献后必须间隔4周才能进行第二次造血干细胞捐献，并且该国禁止连续3次捐献骨髓或外周血造血干细胞[11]。
美国在这方面也有较为严格的限定，不仅同样禁止捐献者为同一名受捐者进行2次以上的造血干细胞捐献；并且在无特殊情况下，既往捐献者也不应当被要求再为其他受捐者捐献造血干细胞[4]。
实际上各国对于向同一名患者再次（多次）捐献骨髓的申请处理都比较谨慎，患者的医疗机构必须向移植委员会提交申请并证明“为什么”患者需要接受再次移植。只有当申请得到审批之后，方能进行再次（多次）移植。
因此，捐献者对于“终身负责”的顾虑其实是没有必要的。
感谢北京大学第三医院田磊医师、曹轲医师对本文的帮助。
参考文献
正文参考文献
[1] (1, 2, 3)《昆明志愿者捐髓半途反悔 或加速受捐者死亡》[2] Waiting for Engraftment: Days 0-30
[3] (1, 2) STANDARD OPERATING PROCEDURES MANUAL OF THE MARROW DONOR PROGRAM BELGIUM
[4] Draft 21st Edition Standards and Glossary
[5] (1, 2) 卫生部关于印发<非血缘造血干细胞移植技术管理规范>和<非血缘造血干细胞采集技术规范>的通知
[6] (1, 2) Woman Dies after Marrow Donor Refuse to Show
[7] The fears and the facts
[8] I have sentenced to death by my sister
[9] Donation FAQs
[10] World Marrow Donor Association International Standards For Unrelated Hematopoietic Stem Cell Donor Registries
[11] Adverse events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells: results of a prospective trial from the National Marrow Donor Program.
“解惑”部分参考文献
[1] National Marrow Donor Program[2] Filgrastim
[3] Standard Operating Procedures Manual Of The Marrow Donor Program Belgium
[4] Draft 21st Edition Standards and Glossary
[5] 非血缘造血干细胞移植技术管理规范
[6] 骨髓捐赠科普知识介绍（中华骨髓库）
[7] Adverse events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells: results of a prospective trial from the National Marrow Donor Program
[8] Hematopoietic stem cell transplantation
[9] Donation FAQs
[10] Stem cell donation – What advice can be given to the donor?
[11] Woman Dies after Marrow Donor Refuse to Show
摘自http://songshuhui.net/archives/74220
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